肺切除术后食道胸膜瘘（附2例报道及文献复习）
南京铁道医学院附一院（210009）胸心外科
陈 凡 马旺扣 吴 熹 朱亚彬
摘要 肺切除术后食道胸膜瘘是严重的术后并发症‚发生率约0．4％～0．7％‚因对其认识不够‚常延误治疗‚死亡率很高。我院报道了2例肺切除术后食道胸膜瘘‚并复习了自1960年以来的国外散在报道共73例病人‚对其发生原因、分类、临床表现及诊治现状作了讨论。
关键词 肺切除术 食道胸膜瘘
切肺术后食道胸膜瘘（Oesophagopleural fistula OPE） 文献报道的发生率约0．5％ 左右‚死亡率很高‚我院1996年1月至1997年 12月间共作肺切除手术136例‚发生 OPF2例（1．47％）‚现报道如下。
临床资料
例1‚男‚20岁‚因间断咳嗽、咳脓痰、咯血8年‚症状加重‚伴大咯血1周入院。查体右下胸叩诊浊 音‚呼吸音降低‚纤维支气管镜见右下肺各支气管开 口狭窄‚充血糜烂‚大量脓性分泌物。胸片右中下肺野大片致密影。1996年10月17日行右肺中下叶切除‚术中见胸膜广泛致密粘连‚右肺中下叶毁损实变‚质硬‚肺门处大片瘢痕与心包纵隔粘连密实‚解剖层次难辨‚手术艰难完成。病理诊断：右肺巨大炎性假瘤。次日因广泛渗血再次开胸止血‚术后18天切口前段裂开并随呼吸有大量气体和脓液流出‚确诊支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula BPF）‚立即作瘘修补带蒂肋间肌瓣填塞及胸廓成形术‚此后术区形成多个慢性瘘道‚有大量气体和脓液漏出。第1 次术后4个月发现脓液中有食物残渣‚服美兰证实OPF。食道镜见食道右侧壁距门齿30cm 处有一 4mm 裂口旁有大量脓性分泌物‚立即置入带膜食道内支架。禁食10天后仍有食物外漏‚再作瘘道切除修补及大网膜填塞‚术后一般情况渐好转‚食物漏消失‚经277天住院治疗 OPF 治愈‚BPF 形成慢性小瘘道出院。
例2‚男58岁‚因刺激性咳嗽3个月‚胸片见左肺门包块5×4×4cm3‚舌段不张‚纵隔淋巴结肿大。纤维支气管镜见左支气管上下舌段开口处糜烂狭 窄‚活检为细支气管肺泡癌。经支气管动脉灌注化疗2次后行左全肺切除并纵隔淋巴清扫‚恢复平顺。术后13天拟出院时突发高热39°C‚胸穿为发绿微臭胸水‚立即引流并灌洗10多天‚虽中毒症状减轻‚但灌洗液日渐浑浊‚残渣增多‚出量显著少于入量。检查残渣系变质食物‚服泛影葡胺摄片证实隆突下OPF ‚行瘘修补带蒂肌瓣填塞及胸廓减形术‚术中见食道纵裂3．5cm ‚支气管残端裂开0．1cm 。禁食11天后仍有食物漏出‚再作食道内带膜支架效果不理想‚继续胸内残腔灌洗及禁食和空肠造瘘后自动出院。6个月后随访‚术区形成慢性瘘道‚分泌物不多‚已拨去空肠造瘘管经口进食‚身体情况较出院时显著改善。
讨 论
我们收集到年以来国外散在报道加本文2例共73例 ‚OPF 发生率占同期切肺手术的0．43％～0．66％。恶性肿瘤 38．4％‚其它为炎性疾病‚尤其早年的报道主要为肺结核毁损肺。86．3％发生在全肺切除术后‚78％在右侧胸腔。术后3个月内发生者占46％‚平均发生时间为术后21±20天。 3个月以后发生者平均为13．7±26年‚最长2例分别在右全肺切除后24年和25年‚均为结核复发所致。27．4％在 OPF 发生前后近期又出现BPF ‚形成复合瘘‚其中大部分发生于术后3个月以内。非胸廓成形术治疗（如局部修补‚肌瓣填塞‚胸腔灌洗及胃造瘘等） 占47％‚院内死亡可高达42％。
导致 OPF 的原因主要有 （1） 直接手术损伤（47％）；（2）局部肿瘤复发（20％）；（3） 食道周围炎症脓肿穿破食道。Takaro 将其分为早期（术后3个月内发生）和晚期二类‚早期与手术直接损伤有关‚慢性感染性肺部疾病‚ 粘连严重‚解剖不清时尤易发生‚中心型肺癌手术及淋巴结清扫时也易发生。若肌层和粘膜均损伤‚术后立刻会发生 OPF ‚只伤及肌层或滋养动脉及食道区大范围过度电凝止血等均可致粘膜坏死发生延迟性 OPF。从资料看‚发生在中1／3段食道的占绝大多数‚右胸显著多于左胸‚这与手术时食道中段水平操作机会最多‚也因右胸食道紧贴在纵隔胸膜下‚位置浅表易损伤‚而在左胸位置深‚受到良好保护有关。食道是一壁薄没有浆膜的脆弱器官‚中段食道血运较之上下段更差‚均是易受损伤的重要因素。晚期 OPF 与食道周围炎症脓肿穿破和肿瘤复发有关‚后者多发生在术后2年内。
例1病人在有BPF 3个多月又出现 OPF 显然与感染有关‚这也可使OPF 和BPF 互为因果。晚期 OPF 的另一少见原因是瘢痕组织牵拉及感染使食道憩室形成并破裂‚这在所收集的资料中共5例‚约占晚期 OPF 的13％‚发生较晚。脓胸是 OPF首发症状‚早期者多在术后2～3周左右突然发生‚应警惕伴发 BPF 可能‚留心引流液中有无食物残渣及大量气体是简单可靠的诊断方法。晚期 OPF 裂口可能很小而长期按慢性脓胸处理难以治愈‚文献报告有从 OPF 发生到确诊长达2年之久者［10］ 。发作时常有 吞咽不适‚嗳气腐臭等表现。因一部分胸液经OPF 内引流可致胸腔引流量明显减少。侧卧患侧在下服对比剂照片有助于早期确诊。美兰试验可能不准‚尤其是全肺切除术后少量美兰与大量胸液混合很难有颜色改变。食道镜或纤维支气管镜不一定能看见小瘘孔‚但对了解有无肿瘤复发有帮助。
由于 OPF 预后差‚应尽早诊治‚充分胸腔灌洗及引流控制感染‚严格禁食‚胃肠造瘘或tpn 以确保足够营养‚待炎症有所控制‚一般情况改善后可再采用其它方法（表1）。
我们认为食道内置带膜支架并瘘修补带蒂肌瓣填塞加胸廓成形术效果更好‚而食道重建术由于死亡率很高应填重。预防上对慢性胸腔感染估计解剖困难者最好术前下胃管以利术中食道辨认。淋巴清扫最好在包膜下钝性分离以免因粘连而伤及食道‚胸引流管不可太硬或置放过深致食道穿孔‚术后慢性胸内炎症应尽早诊治。
参考文献
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（1998－04－28收稿）
（1998－09－15修回）