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文章来源：甘草学园
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作者：李航
第三节 从湿立论，兼顾转化
周师认为：湿邪不仅是慢性肾脏病的始动因素，也是导致其病情加重的病理因素，故湿邪贯穿本病发展的始终。现从风湿、湿热、寒湿、瘀血等多种邪气兼夹入手，探讨周师对湿邪的性质及其转化方面的认识。
一、湿邪致病，可分内外
周师认为：湿邪的发病与地理环境和居住环境有关，正如《五十二病方•婴儿索痉》所言“索痉者，如产时居湿地久”。一项中国成年人和老年人慢性肾脏病患病率的调查研究结果显示：我国西南地区慢性肾脏病患病率最高为15.08%，究其原因可能与西南地区地处亚热带，地形以山地为主，雨水和云雾多且湿度大有关。另外周师发现：现代人贪凉饮冷、偏食肥甘厚味者甚多，加之抗菌药和寒凉中药的应用不当，易致脾阳受损而运化无力，湿
邪渐生，且湿从寒化；而因肾病临床中、大剂量糖皮质激素的长期应用，易助阳伤阴，则可使湿从热化，致湿热内蕴而加重病情进展。另外，肾病患者内湿和外湿可单独致病，也可与其他邪气相兼而内扰脏腑，进而导致或加重慢性肾脏病。
二、湿易转化，兼夹他邪
1 风湿 周师认为，肾病之湿邪多与其他邪气交缠留恋，且难解难分，故临床单纯湿邪为患者甚少。而如《诸病源候论》中提及：“因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾，肾经于血气相击而腰痛，故云风湿腰痛”，且戴思恭也曾有“面肿为风，脚肿为水，
乃风湿所致”的观点。故周师临证多遵全国著名中西医结合肾病
专家王永钧教授（以下简称：王师）将风湿内扰证作为慢性肾脏病重要致病原因之一及其进展过程中独立危险因素的学术观点，且王师认为：临床上本证多兼见肾虚、络瘀、内风、内湿证，并与风湿病邪互为影响可促进肾病进展，若不及时防治则可导致溺毒。
周师根据风邪“善行而数变”、湿邪“其性凝滞，缠绵难愈”的特性，认为慢性肾脏病患者出现以下临床、病理表现者即可在辨证基础上酌情从“风湿内扰”论治：（1）24h尿蛋白定量、肾小球滤过率在短期内有较大波动；（2）久治不愈的蛋白尿和（或）血尿；（3）尿中大量泡沫、面部浮肿、皮肤瘙痒和头晕、耳鸣；（4）肾小球系膜细胞增殖、细胞性新月体、肾间质炎性细胞浸润等活动性肾脏病理表现。上述部分观点与赵进喜等在2017年通过德尔菲法形成的《慢性肾脏病风邪证候要素临床表现特点》专家共识一致。治疗上她常遵王师经验防己黄芪汤加味。
2 湿热 周师指出：肾病综合征水肿期时若大量利尿，易耗伤阴液，滋生内热而形成湿热；肾脏病使用糖皮质激素时，则内湿易从热化，酿生湿热；而湿热之邪极易下注，熏蒸下焦可致肾失封藏、固摄之权，精微下泄则可呈蛋白尿；湿热下注灼伤络脉，血溢外脉则可呈血尿；另因湿为阴邪，热为阳邪，两者常相互胶结，可导致肾之气阴两虚，脏腑亏损，虚则不耐邪侵，致使肾脏病患者因感染而呈反复急性发作之态，并终致病情反复难愈。故周师强调：慢性肾脏病临床所见之“热”象多数乃“湿热”所
致，需与阴虚内热鉴别。另外，周师临证处方常选用兼有清热作用的祛湿利尿药物，如：石韦、土茯苓等；以及兼有利湿作用的清热解毒药物，如：蒲公英、白花蛇舌草等。
3 寒湿 周师指出：湿为阴邪，易伤阳气，无论是外感阴寒之寒湿，亦或素体脾肾阳虚或过用寒凉之剂所致的内湿，均可加重慢性肾脏病进展。诚如《金匮要略》曾言“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腰重如带五千钱”。提示：寒湿之邪若着于腰部即为肾着，腰中湿冷困重疼痛，如系五千铜钱，致病情缠绵难愈。另外周师临床发现，部分慢性肾脏病患者所见之“热”象与“风、寒、湿邪闭阻，阳气郁而生热”有关，故临证强调需与阴虚内热、单纯湿热证鉴别，切勿“见热治热”。周师临证常用肾著汤合（或）苓桂术甘汤加减，并遵王师之意去：甘草。
4 湿瘀 周师指出：脾肾亏虚、水湿内停，一则水湿潴留，影响气血运行，气机不畅，血液不行，则为瘀血；二则患者久病成瘀，瘀血又可影响气机运行和水液代谢，三则脾虚统血失职，离经之血不去则为瘀。瘀血与水湿可互相影响，诚如《血证论》所云“血与水本不相离”、“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”、“瘀血化水，亦发水肿”、“血积既久，亦能化为痰水”。此外，瘀血阻滞经络，精微物质不能循经于脉外而致蛋白尿。痰饮为水液代谢异常的产物，水为阴邪，水湿内流日久耗伤人体阳气，形成脾肾阳虚之候，水得寒则凝，湿聚为痰。痰饮不仅是水液代谢失常的病理产物，同时也是致病因素，影响水液代谢，加重痰饮的形成，形成恶性循环，至病势缠绵，久病难复。
综上所述周师指出：湿瘀互结是导致慢性肾脏病病情缠绵难愈、迁延反复的重要病理变化，故利湿化瘀法为本病常用治法之一。因此，她临证处方多选兼有活血作用的清利药，如：积雪草、虎杖等；以及兼有清利作用的活血药，如：益母草、泽兰等。
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