苏联遗产:迫使临床医生撰写学术论文

作者:陈旭斌。

2017年,国际学术期刊《肿瘤生物学》一次撤回了107篇中国学者在该期刊上发表的论文(2012-2016年发表,大部分作者为临床医生),这让中国学术界蒙羞,失去了所有尊严。

近日,药理学家、秦伯益院士撰文反思了此次事件背后的制度成因。

秦院士写道:

“我国现行的临床医学学位制度是20世纪50年代时照搬的苏联模式。三年硕士,再攻读博士。学位与职称晋升挂钩,没有硕士学位不能晋升主治医师,没有博士学位不能晋升副主任医师及以上职称。因此这一制度逼得年轻医生只得先做研究生拿学位。”

“一般认为,医生做学位论文,学些研究工作的基本功是有用的。但如果在学位论文上花的时间代价太大,则会严重影响医生在最佳时期提高临床能力。……现在中国的年轻医生上班时忙于看病、安抚患者、警惕医闹、疲于检查、应付评比、积极完成创收指标,回家后杂务成堆、亲人埋怨、孩子辅导、丈母娘唠叨,忙得焦头烂额、心力交瘁。在这样的职业生态中,面临论文、学位、晋升等压力,个别人就急不择路……”

其最终结论是:

“弊政不去,恶果难除;旧制不改,新政难立。是时候了!应该总结临床职称晋升制度和临床医学学位制度实行40年来的经验教训。”①

秦院士所谓的“40年来的经验教训”,扼要说来,其实就是:“要求临床医生写论文”这一苏联遗毒,始终没有清理干净。

图:秦伯益院士的文章截图

1981年,照搬苏联模式

1978年,教育部恢复研究生制度;1981年,实施“学位条例”。

中国的临床医学研究生制度,从一开始就陷入了一种“博士不会看病,会看病的没有博士学位”的窘境。

这种窘境的由来,与照搬苏联模式有直接关系。

据彭瑞骢教授回忆:

“恢复研究生招生之初,我参加过一些教育部的会议,当时教育部的副部长黄辛白主管此事。那时候我提出来,医学博士学位的问题需要特殊考虑,不能完全按着培养科学博士的方式走。实质上中国的研究生学位制延用的是前苏联的副博士、博士学制。当年比较明确的是第一步先恢复硕士学位,硕士学位实际上就是完全参照苏联的副博士制度,只是副博士改称硕士。因为中国的经济还不发达,不可能培养那么多博士,又不能按照英美的方式去培养硕士。因为英美的硕士实质上是职业学位,比如大学本科毕业生想当中学老师,就要先获得一个硕士学位,做公共卫生工作也得有硕士学位。但是这些硕士都不需要做论文,仅仅是听课,学习这方面专业知识课程,最后进行一些相关的实践、实习就可以了。因此我当时就认为中国的硕士学位如果按照苏联的模式的话,实际上就还是所谓的科学硕士,需要按照作论文、进行答辩这样的程序培养。当初上边就确定了这么样的硕士培养方案,但是我们也还是坚持说‘无论如何医学博士的培养问题需要另外单独考虑’。可是那时国务院的学位委员会里医学专业的就两个人,一个是吴阶平,一个上医的石美鑫,这两个人在学位委员会里的声音不大,理工科的专家完全听不进去,就觉得‘你们医科学位太特殊了,我们这学位委员会搞不了’,所以最后都得按着统一模式做。”②

简言之,当时照搬了苏联模式,不管是不是做临床工作,凡医学硕士,都需要写论文做答辩。

这种做法,无疑是有问题的。任何一个国家,对临床医学工作者的需求,在数量上一定是远远大于科研医学工作者的;而一个合格的临床医学工作者,需要磨炼给病人治病的技艺,但并不需要成为一个合格的科研医学工作者。

合格的临床医学工作者需要具备何种素养?吴阶平院士有一段精辟的论述:

“临床医学到底是不是科学?实际上,临床医学不完全是科学,因为它涉及到人的问题。临床医学既是科学,又是艺术。临床医学是以自然科学、基础医学为依据的,所以是科学。但临床的许多问题,难以定量,资料收集也可能不全,在这种情况下,医生仍要解决病人的问题,使病人对医生产生信任,对治疗增强信心,显然,这当中有艺术。”③

照搬苏联模式,拿学术论文来衡量临床医学工作者,显属误入歧途。故而,“学位条例”实施次年,也就是1982年,临床医学界提出了很多反对意见,反复强调:

“照这个办法培养出来的研究生是不会看病的”。④

图:吴阶平院士

1986年,对苏联模式修修补补

为了培养出真正会看病的高水准的临床医生,1986年出台了一项新政策。

新政策将医学门类的博士研究生分成两类。一类以培养科学研究能力为主,授予“医学博士”学位,一类以培养临床治病能力为主,授予“医学博士(临床医学)学位”。(《培养医学博士(临床医学)研究生的试行办法》)

前者仍按以前的办法培养。后者按新办法“分段连续培养,直接攻读博士学位”,前两年“轮回参加本学科主要专科方向的临床医疗工作”,也就是做临床训练;后2年~3年,学完全部学位课程并参加临床教学工作,“完成一篇有一定水平的学位论文”。⑤

简单说来,新办法就是在原苏联模式的基础上做了一点修补:将基础医学博士(做研究工作)与临床医学博士(做临床工作)分开培养。

分开虽然是分开了,但论文还是要写,答辩也还是要做。

这种区分,字面上看起来似乎很合理,但操作起来问题很多。

北京医科大学研究生院1988年的一篇论文坦承,本校自1978年以来毕业的临床医学学科硕士研究生244名、临床医学学科博士研究生28名,普遍存在临床医疗工作能力差的问题:

“被分配到科研单位的毕业生能发挥作用,而多数毕业生被分类到医疗单位后,不能适应临床医疗工作的实际需要,不得不‘回炉’重新再补充临床医疗技能。”⑥

在很多临床医学领域的研究生导师看来,新办法过于理想主义,不具备可操作性。他们认为:

“在短短4年~5年内要培养一名临床上达到初年主治医师水平,同时念完不少于5门的学位课程,还要进行科研训练,完成一篇具有一定论文水平的研究生,在时间上难以安排,培养要求也难以达到,其结果可能出现‘三不’现象,即临床能力达不到同年住院医师水平;学位课程不深不透;科研训练不如‘科研型’研究生。”⑦

1989年,中国协和医科大学调查了该校152名临床医学领域的博士/硕士导师,询问其对“现行临床研究生教育”的意见。结果只有15.1%(23位)赞成学生通过现行模式取得临床医师学位。⑧

不但导师们对新办法有意见,学生们也看不上新出炉的“医学博士(临床医学)学位”,对其满腹狐疑:

“研究生在进入临床训练不久,也产生了强烈的思想波动:有的要求改变专业;有的认为这种制度和方法不适培养研究生,而是培养普通医生,因此要求退学;有的认为研究生顾名思义就是念课程、做论文的,因而羡慕以从事科研工作为主的‘科研型’研究生,说他们才是真正的医学研究生,而自己是‘二等’或‘工农兵’研究生,是当作无偿劳动力使用的‘劳力者’;也有的对采取连续反复进行临床训练的方法不习惯、不理解,产生了:不安心——不愿做临床研究生,不甘心——不甘心做‘二等’研究生,不放心——害怕毕不了业、拿不到学位,等等。”⑨

这次针对苏联模式的小修小补,没有能够解决临床医学高水平人才短缺的问题,“培养的人数很少”。⑩

图:1987年,卫生部科教司编写的《医学博士(临床医学)研究生培养方案汇编》

遗毒侵入临床医生职称评定

为了培养会看病的高水平临床医生,1997年又出台了一项新办法,并基本沿用至今。

新办法将医学学位区分为“医学专业学位”(临床)与“医学科学学位”(科研),前者培养能看病的医生,后者培养医学研究者。(《临床医学专业学位试行办法》)

按照当年的制度设计者们的说法,这一改革参考了欧美日等国的先进经验,同时也是为了壮大临床医生队伍——1989年~1990年的一份涉及3335名临床医师及相关管理人员的调查问卷显示:81.4%的被调查者希望设立“医学职业学位”,认为这样做可以鼓励青年医师“献身临床医学事业”。⑪

新办法在形式上对接欧美日,却保留了苏联模式的内核——临床医生想要获得“医学专业学位”的硕士和博士,仍然需要像医学研究者一样写论文,一样做答辩。

当然,新办法用文件的形式,“降低”了临床医生的论文标准,允许其学位论文“可以是病例分析报告或文献综述”。但这种“降低”并没有什么用,2012年的一项基于40所医学院校的调查显示,近六成院校里,临床硕士研究生在实验室做实验的时间,与自己的学位类型无关,而是由导师个人的课题决定;有1/4的学校,对临床硕士研究生的毕业论文的要求,与科研型硕士研究生是一样的。⑫

这无疑是不正常的。

更不正常的是:“要求临床医生写论文”这种遗毒,不但在学位问题上萦绕不散,还侵袭到了临床医生的职称评定领域。

2015年2月,丁香园网在约2000名三甲医院医生中进行的一份问卷调查显示,26.87% 的医生表示,在中级职称的评定中需要1篇核心期刊的论文;23.55%的医生表示,需要2篇核心期刊。在副高级职称的评定中,31.54%的医生表示需要2篇核心期刊;23.08%的医生表示需要3篇核心期刊,而18.41%医生表示必须发表SCI论文。至于高级职称,多数机构规定必须发表2篇以上的核心期刊论文。⑬

这种“核心期刊论文”,显然不是“病例分析报告或文献综述”所能打发。

于是乎,在“医学专业学位”领域,常常出现临床硕士、临床博士不会看病的怪现象;在“职称评定领域”,常常爆出剽窃抄袭、捉刀造假的丑闻;一线临床医生们则哀叹自己身份尴尬,“天天写论文,哪有时间做手术啊?”

是时候终结“要求临床医生写学术论文”这种历史遗毒了。

图:哈佛医学院。该院对“医学博士专业学位”(M.D.Program)没有论文写作的要求。

注释

②彭瑞骢口述。孟譞、张大庆/编,《20世纪中国科学口述史:彭瑞骢访谈录》,湖南教育出版社,2010,P161~162。

③吴阶平,《谈临床医学科学研究》,《医学教育》杂志1989年第6期。

④《关于改进和加强临床医学研究生教育的几点说明 》,1986年10月。收录于 《中华人民共和国学位与研究生工作文件选编 》,P206。

⑤《培养医学博士(临床医学)研究生的试行办法》,1986年10月。

⑥⑦卜庆芊、温发和、侯卉,《对临床医学研究生培养制度的思考》,《学位与研究生教育》1988年第6期。

⑧刘芝华、李桥、赵红、牛学胜,《从152位导师的反馈意见看临床医学研究生的教育改革》,《医学教育》1989年第7期。

⑨卜庆芊、温发和、侯卉,《对临床医学研究生培养制度的思考》,《学位与研究生教育》1988年第6期。

⑩胡祖挺、秦怀金,《设置医学职业学位的必要性和可行性》,《中国高等医学教育》1992年第2期。

参见:周远清,《在全国临床医学专业学位教育指导委员会第一次会议上的讲话》,1997年12月26日。 谢桂华,《关于调整医学学位类型和设置与试办临床医学专业学位的问题》,1999年5月5日。《中国卫生年鉴 1991》,P179。

李艳、刘爱忠,《临床医学硕士研究生两种学位培养现状的对比分析——基于40所医学院校的调查》,收录于《研究生教育论坛 2012》。

  孙爱民、刘浩南,《107篇医学论文被撤 数十个国家级资助项目 谁来追回研究经费?》,财经网2017年4月28日。

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