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现代龙沙医学院著名医师张菊英先生认为：”每一所学校都是因时代背景和生活环境的不同而形成的。可以说，地理和人员是因素，但人类生活在与天地相对应的自然环境中，气候的变化必然会影响人类疾病的形成。因此，王朴庄、卢久之从时间变化与运气理论的关系来分析医学流派的不同理论。”“王朴庄、卢久之等人运用《内经》中的五行六气、四天再权理论来推断医学流派的形成原因。这是合理的，可以进一步讨论。”[1]
医学史上一个学术观点的产生，必定与作者所处的时代和当时流行的疾病的证候特点有关。试看张仲景著《伤寒论》的时代背景：张仲景在《伤寒卒病论》自序中说，“余宗族素多，向逾二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七，感往昔之沦丧，痛横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录，并平脉辨证，为伤寒杂病论合十六卷。”可见《伤寒论》主要是针对当时流行肆虐的疫病而作。是对当时外感流行性疾病的治疗经验总结。
东汉末年发生的大疫，疫情持续时间之长，死亡人数之多，是历史上少见的。
曹植在《说疫气》一文中记载：“建安二十二年，厉气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀；或阖门而殪，或覆族而丧。”建安七子之一的王粲在他的《七哀诗》中也写道：“出门无所见，白骨蔽平原。路有饥妇人，抱子弃草间。顾闻号泣声，挥泪独不还。未知身死所，何能两相完。”
张仲景的《伤寒论》既然是针对当时流行的疫病而作，为何所论大多为感受风寒之病呢？
我们将东汉末期的疫病流行与当时气候变化的特点作比较分析，发现这次疫病流行的高峰期——2世纪末至3世纪初，恰恰处在开始于2世纪后半期的寒冷周期。竺可祯先生在《中国近五千年来气候变迁的初步研究》中指出：“到东汉时代，我国天气有趋于寒冷的趋势。……直到三国时曹操（公元155－220年）在铜雀台种橘，只开花而不结果，气候已比汉武帝时寒冷。……这种寒冷气候继续下来，每年阴历四月（等于阳历五月份）降霜，直到第4世纪前半期达到顶点。在公元366年，渤海湾从昌黎到营口连续三年全部冰冻，冰上可以来往车马及三、四千人的军队。徐中舒曾经指出，汉晋气候不同，那时年平均温度大约比现在低2～4℃。”[2]这应该是东汉后期产生大疫情的重要原因之一，也提示该时期疫病流行的病邪性质与寒冷低温有密切关系。了解这一历史背景，才能更好地体会《伤寒例》中“以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也”的意义。
至南北朝后期气温回暖，温热病增多，隋唐时期孙思邈的《千金方》有“青筋牵”、“赤脉扌费”、“黄肉随”、“白气狸”、“黑骨温”五大温证之论，治疗上重用石膏、大青、栀子、芒硝、生地、玄参、知母等药，开温热病清热解毒和攻下养阴的治疗法门；所制石膏竹叶汤、萎蕤汤、犀角地黄汤、紫雪丹等，也为后世治温病常用名方。
北宋与金元时期运气不同，产生的疫病和治则也不同。庞安时的《伤寒总病论·时行寒疫治法》中，载有“圣散子方”一则，并附有苏东坡序文一则。苏东坡在序文中记述圣散子方在当时应用的效果谓：
“用圣散子者，一切不问阴阳二感，或男女相易，状至危笃者连饮数剂，则汗出气通，饮食渐进，神宇完复，更不用诸药连服取差。其余轻者，心额微汗，正尔无恙。药性小热，而阳毒发狂之类，入口即觉清凉，此殆不可以常理诘也。时疫流行，平旦辄煮一釜，不问老少良贱，各饮一大盏，则时气不入其门。……余既得之，谪居黄州，连岁大疫，所全活至不可数。”[3]
但金元以后，用圣散子方多无效，故逐渐被后人弃用。苏东坡的记载，应该不会弄虚作假，为什么后世就无效了呢？据陆懋修《世补斋医书·大司天三元甲子考》推算，北宋“仁宗天圣二年六十三甲子中元，太阴湿土、太阳寒水”，故这一时期的医家重视对寒疫和阴证阴毒的阐述。推测苏东坡遇到的“连岁大疫”是应于当时运气特点的“寒疫”，故用此香燥之方能“全活至不可数”，庞安时将此方亦列于“时行寒疫”中。至金元时，气运和疫情都有了变化，陆懋修推算金代前期属“六十五甲子上元阳明燥金少阴君火”，燥火用事，再用辛香燥烈的圣散子方当然就不灵了。
当时刘完素的解释是“此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变”[4]，刘完素的火热论也就应时而生。《金史·方技传》则引了金代另一医家张元素之说：“运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也。”张元素开创了易水学派。
朱丹溪“值泰定元年第六十八甲子，火燥用事”，这时江南有些医家仍在墨守宋代《和剂局方》的成规治疗时病，此所以朱丹溪有《局方发挥》的批判。今人不知五运六气的不同，用朱丹溪批评元代医家墨守《和剂局方》的《局方发挥》去批评北宋医家，就乱套了。
清代余霖治疫以重用石膏著名。他在《疫疹一得》中说：“疫疹因乎气运”，“医者不按运气，固执古方，百无一效”。其治疫名方“清瘟败毒饮”的创立，与他的运气观点有直接关系。他在书中说：“乾隆戊子年，吾邑疫疹流行，……大小同病，万人一辙，……缘戊子岁少阴君火司天，大运主之，五、六月间，少阴君火，加以少阳相火，小运主之，二之气与三之气合行其令，人身中只有一岁，焉能胜烈火之亢哉？”[5]可知其清瘟败毒饮是据火年运气立的方。
据纪晓岚《阅微草堂笔记·卷十八》记载：“乾隆癸丑（公元1793年）春夏间，京师多疫。以张景岳法治之，十死八九；以吴又可法治之，亦不甚验。有桐城一医（即余霖），以重剂石膏治冯鸿胪星实之姬，人见者甚骇异。然呼吸将绝，应手辄痊。踵其法者，活人无算。……此亦五运六气适值是年，未可执为定例也。”
章巨膺先生的观点主要依据了王朴庄、陆九芝的意见。王朴庄名丙，江苏吴县人，清·乾隆间伤寒名家，除著有伤寒论著多种外，又著《时节气候决病法》，推崇运气学说，并发挥了“大司天”理论。陆氏在所著《世补斋医书》中说：“余则更以六十年一气之大司天计之。余盖本于外曾祖王朴庄先生引《内经》七百二十气凡三十岁而为一纪，千四百四十气凡六十岁而为一周，扩而大之，以三百六十年为一大运，六十年为一大气，……遂以知古人之用寒用温，即各随其所值之大司天以为治。”
陆氏用其“大司天”推算的结果对照金元四大家等主寒主温的不同特点：
“刘守真著《素问玄机》，……乃绍兴甲子之四十三年，燥火用事，亦宜于凉，”
“李东垣为易水高弟，值宋宁宗嘉泰四年，为第六十六甲子，寒湿用事，故宜于温。”“王海藏《阴证略例》纯用温药，……仍在嘉泰甲子中，”
朱丹溪“值泰定元年第六十八甲子，火燥用事，故宜于清。”
“至明张介宾为万历时人，专主温补，则又为嘉靖四十三年第七十二甲子，寒湿用事时矣。”
“此后吴又可论瘟疫，周禹载论温热暑疫，多用寒凉，均值天启四年第七十三甲子风火用事时，故在国朝康熙二十三年第七十四甲子火燥运中遵之多效。”
“大司天”之说，源自北宋邵雍“元会运世”理论。邵雍（1011-1077），北宋哲学家，字尧夫，谥康节，主要著作有《皇极经世》、《伊川击壤集》等。在《皇极经世》中，邵雍创造了“元会运世”历史年代划分法，以三十年为一“世”，以十二世为一“运”，三十运为一“会”，十二会为一“元”，一元计十二万九千六百年。
王丙之前，明代医家对大司天理论已有论述，如汪机在《运气易览·论五天五运之气》中就引用“元会运世”来阐释时病：“一说自开辟来，五气秉承元会运世，自有气数，天地万物所不能逃，近世当是土运，是以人无疾而亦痰，此与胜国时多热不同。胜国时火运。如俗称杨梅疮，自南行北，人物雷同。土湿生霉，当曰霉疮。读医书五运八气，南北二政，岂独止于一年一时，而烦忘世运会元之统耶？”
王肯堂在《医学穷源集·元会运世论》中有更为深入的论述：“古无痘症也，历汉唐而盛行于中国；古无梅毒也，至本朝而濡染于南州。其他溢于经外者数条。夫世愈积而愈多，病日降而日变。古之所有，或为今之所无；今之所无，或为后之所有。即如张、王、刘、李诸家，以身所经历之证，经历之方，著书立说，传诸后世，非不确切不磨，乃至今不尽吻合者，盖同会而不同运也。”又在“三元运气论”中说：“尝考之往古，验之当今之务，而觉六十年天道一小变，人之血气与天同度。”“以上元之治，施之中、下，非尽不侔也，而所伤者多，此之谓太过；以下元之治，施之上、中，非尽无当也，而所误者众，此之谓不及。是故必先立其元，而后明其气。古人著论立方，后人动加訾议，而不知当其元何尝不善也。”这里王肯堂已明确指出：疾病的变化，各家流派和不同治则的产生，与“运”的变化有直接关系。
王朴庄临床以用温药见长，而陆九芝则以擅用寒凉，反对温补著称，若不讲五运六气，就会把两人看是对立的两个派别。可是，前面谈到，陆氏是非常推崇其曾外祖父王丙的。陆氏在其《世补斋医书·六气大司天上篇》中说：“至乾隆九年，第七十五甲子，运值湿寒，其气已转，而医循故辙，治之多乖。朴庄先生《伤寒论注》成于乾隆甲寅，以寒凉之治谓不合湿土寒水之运，公之所治无不以温散温补见长。盖公固明于大司天之六气，而自知其所值为湿寒也。”
“逮今同治三年，第七十七甲子又为阳明燥金、少阴君火用事，时上元之气未至而至，故于二年癸亥，上海一隅霍乱盛行，尽为热证。时医以其手足厥逆，竞用丁、附、桂、姜，入口即毙。余于甲子年独以石膏、芩、连，清而愈之，……而病之各随司天以变者，弥益显然。”
这是王朴庄擅用温散温补；而到了陆九芝自己却喜用寒凉的根本原因。可见陆氏的反对温补，恰恰是继承了王朴庄的五运六气“大司天”思想。
陆氏提出了“欲明前人治法之非偏，必先明六气司天之为病”的观点。这对我们正确评价历代各家学说，提供了一条新的思路。
SARS发生以后，笔者挖掘《黄帝内经素问遗篇》中“三年化疫”的理论，认为历史上中医许多流派和学说的产生都与“三年化疫”理论有密切关系。例如：
李东垣创立脾胃学说的背景是“向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二，既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月。”[6]这里讲的壬辰改元是1232年，向前推三年是1229己丑年，按“甲己失守，后三年化成土疫”之论，李东垣碰到的恰应是土疫，才能有脾胃学说的创立。后世因发生的疫病不再是土疫，东垣学说转而应用于内伤病为主，故成了“内伤法东垣”之说。
吴有性著《温疫论》的背景是“崇祯辛巳（公元1641年），疫气流行，山东、浙省、南北两直（北直指河北、南直指江苏一带）感者尤多，至五六月益甚，或至阖门传染”[7]。《吴江县志》记载当地“一巷百余家，无一家仅免；一门数十口，无一口仅存”。1641年往前推三年是1638年戊寅，据清·马印麟《瘟疫发源》记载：“崇祯十二年戊寅，刚柔失守，天运失时，其年大旱。” [8]，《素问遗篇》虽未直接讨论戊寅年，但举了戊申年之例：“又只如戊申，……后三年化疠，名曰火疠也，……治之法可寒之泄之。”三年以后吴有性所见疫病，医家以“伤寒”法之效果多不好，而吴有性擅用大黄苦寒泄热取效，可证当时流行的正是火疫。
杨栗山在温病学说已经盛行以后，撰写了《伤寒温疫条辨》一书。他为什么要重提伤寒？书中记载道：“乾隆九年甲子，寒水大运，证多阴寒，治多温补。自兹已后，而阳火之证渐渐多矣”[9]。乾隆九年（1744年）为什么突然“证多阴寒”？向前三年是1741辛酉年，按运气“丙辛化水”的原理，正好符合。
中医各家学说的产生，跟五运六气有直接关系。不讲五运六气，就难以搞清各家学说的关系。从运气学说入手，可澄清中医学术中大量历史悬案。
参考文献：
1.章巨膺.宋以来医学流派和五运六气之关系.广东中医1960，[11]：534-539
2.竺可祯.中国近五千年来气候变迁的初步研究.见：竺可祯文集.北京：科学技术出版社，1979
3.宋·庞安时.伤寒总病论.北京：人民卫生出版社，1989:109-110
4.金·刘完素.素问病机气宜保命集.见：河间医集.北京：人民卫生出版社，1998：403
5.清·余霖.疫疹一得.南京：江苏科学技术出版社，1985：27
6.元·李杲.内外伤辨.南京:江苏科学技术出版社,1982：3
7.明·吴有性.温疫论.见：浙江省中医研究所．温疫论评注.北京：人民卫生出版社，1977：2．
8.清·马印麟.瘟疫发源·凡例.清雍正三年刻本：2．
9.清·杨栗山.伤寒瘟疫条辨.北京：中国中医药出版社，2002：2．