摘要
晶体和屈光手术专家共识，用以指导眼科医生处理与老视矫正型IOL相关的问题。
方法：指导委员会制定了105个相关项目，分为四个部分（术前注意事项，人工晶状体选择，术中和术后注意事项）。共识被定义为≥70%的专家同意对声明的评估。
结论：衍射多焦点人工晶状体的主要建议是术后潜在视力> 0.5、40-45D 之间的角膜测定、明视条件下瞳孔大于 2.8mm，暗位条件下瞳孔小于 6.0mm、瞳孔大小为高阶角膜像差的均方根 <0.5 μm；而对于共存眼部疾病的患者，应考虑单焦点或非衍射人工晶状体。在与人工晶状体选择相关的问题上缺乏一致意见。
介绍
与标准单焦点人工晶状体相比，老视矫正型IOL旨在改善中近视力。
目前的老视矫正型IOL可分为两组：多焦点IOL，通过基于衍射的设计将入射光分成多个焦点（双焦点或三焦点人工晶状体）;和扩展焦深 （EDOF） IOL，旨在使用衍射或非衍射设计改善中间视力。
方法
使用改进的Delphi方法在晶状体和屈光手术专家小组之间就与老花眼矫正人工晶状体相关的最相关问题达成共识。
Delphi方法以前已被用于在几种眼部疾病的专家之间达成共识，例如干眼症管理，圆锥角膜，青光眼和年龄相关性黄斑变性。
简而言之，这种方法旨在通过为匿名回答的专家小组制定顺序问卷来达成共识。提问涉及两轮或更多轮。参与者分析每一轮的结果和反馈，并在达成协议之前未达成共识的情况下重新拟订或修改这些声明或建议。
结果
术前注意事项
表1-3.
在68个项目中，有48个（70.6%）达成共识。值得注意的是，在与合并症相关的项目中，以及它们是否代表禁忌症（表2a），在四个项目（既往葡萄膜炎，既往斜视手术，视网膜前膜和既往眼部手术）中，一致认为它们代表禁忌症。
人工晶状体选择
表4.
该部分严重缺乏共识。专家在选择人工晶状体特性（材料、平台和光学设计）的重要参数上存在显著差异。专家们只同意患者习惯对光学人工晶状体设计选择的重要性（表4a）。
专家们达成了完全的共识，即应使用现代公式（例如，Barrett UII/Kane）计算IOL功率（表4b）。几乎所有专家都认为，用于衍射人工晶状体的人工晶状体材料应具有疏水性或亲水性，表面疏水性，并且对于老花眼矫正人工晶状体，衍射设计不是强制性的。
术中和术后注意事项
表5-8.
在与术中问题有关的14个项目中（表5和表6），专家在10个项目中达成共识（71.4%）。“术后考虑”是共识最高的部分。在13项（表7和表8）中，有10项（76.9%）达成了一致。
讨论
关于术前考虑因素，对于年龄、患者的习惯、工作和推荐老花眼矫正人工晶状体的动机的重要性，存在广泛的共识（表 1a）。虽然确定建议年龄（最年长和最年轻的）的临界值具有挑战性，但专家认为这是一个重要因素。在科学文献中，大多数研究包括50至75岁的年龄范围。显然，这并不意味着超出该范围的年龄代表禁忌症;尽管如此，应更加谨慎地管理它们，外科医生应平衡年龄与其他术前方面（患者概况、屈光、眼部健康等）。
关于患者概况（他们的习惯，工作和动机）的重要性的共识与以前的文章一致，提示详细的病史询问工作、视觉期望、爱好和生活方式有助于了解患者的视觉需求及其是否适合老花眼矫正人工晶状体。
对视觉和折射参数的重要性达成了共识。专家们一致认为，潜在的术后视力对于决定老花眼矫正人工晶状体的类型至关重要。对于术后矫正远视力 （CDVA） < 0.5（Snellen 量表）的患者，专家一致认为外科医生应考虑 EDOF IOL 或非衍射 IOL 设计。对于术后CDVA潜在>0.5（Snellen量表）的患者，可能推荐使用多焦点人工晶状体（表1b）。
关于折射、角膜测量和人工晶状体功率以及轴向长度的差异，达成了共识。专家们一致认为，40-45D之间的角膜测量最适合推荐老花眼矫正人工晶状体（表1b）。同样，专家们一致认为，10-27 D之间的人工晶状体度数最适合老花眼矫正人工晶状体（表1b）;在这些 IOL 功率和角膜测量范围之外，应更加谨慎地管理患者。
一般来说，短眼和长眼应谨慎管理。与中轴长眼睛相比，由于视网膜图像的最小化，多焦点IOL的眼睛视觉质量可能会下降。此外，较短的眼睛与较高的IOL倾斜概率有关，以及 IOL 功率计算中的更高预测误差。轴长眼睛可能有相关的合并症，并且未来患黄斑病的风险更高，影响老花眼矫正人工晶状体植入后的长期视觉表现。
在考虑老花眼矫正人工晶状体时，瞳孔大小是一个重要方面。大瞳孔会增加手术后出现光现象的风险。小瞳孔可能需要扩张才能安全手术，外科医生在扩张操作过程中应小心，不要引起虹膜括约肌损伤。此外，小瞳孔可能会影响某些非衍射EDOF IOL的距离光学性能。专家们一致认为，推荐老花眼矫正人工晶状体的最佳瞳孔大小范围是明视条件下瞳孔直径大于2.8 mm，暗视条件下小于6.0 mm。
总体而言，任何影响角膜、视网膜、黄斑或视神经的异常都可能限制老花眼矫正人工晶状体植入后的潜在视觉功能。正如我们将在下面讨论的，有些情况代表绝对禁忌症，而另一些情况则是相对禁忌症。专家们达成了完全或几乎完全的共识，即必须在术前仔细检查角膜、黄斑、视网膜和视神经（表1a）。
合并症可能妨碍老花眼矫正人工晶状体后良好的视觉预后。几乎所有专家都同意，在年龄相关性黄斑变性或疾病阳性家族史的患者中，推荐的人工晶状体应为EDOF或非衍射设计（表2b）。专家们普遍认为，干眼症（DED）是一种相对禁忌症（表2）。泪液异常可能导致屈光意外，晶状体置换手术后眼部不适感更高。事实上，DED是白内障手术后不满的主要原因之一，尤其是在多焦点人工晶状体植入后。ASCRS白内障临床委员会建议在晶状体手术前治疗DED治疗。专家们普遍认为，眼睑错位是一种相对禁忌症，应在植入老花眼矫正人工晶状体之前进行治疗。
虽然没有达成共识，但大多数专家认为屈光不等和近视高于6.0D并不代表禁忌证。专家们一致认为，远视高于4.0D并不构成禁忌症。值得注意的是，虽然高屈光不正本身不应被视为禁忌证，但重要的是要考虑先前指出的关于短眼和长眼的潜在局限性，以仔细管理这些患者。专家们一致认为，常规散光高于5.0D是一种相对禁忌症。应该考虑到，散光高于 3.00D 的多焦点复曲面 IOL 的光学性能可能会随着少量 IOL 旋转（超过 5 度）而显着恶化。对于高散光患者，一种潜在的方法是双视手术。
角膜高阶像差 （HOA） 增加会降低视觉质量，并降低多焦点人工晶状体植入获得令人满意的视觉结果的机会。专家们同意建立HOA和球形像差的均方根（RMS）阈值，在该阈值下，不建议使用老花眼矫正人工晶状体（表2b）。同样，在将圆锥角膜视为任何老花眼矫正人工晶状体的绝对禁忌证方面达成了广泛的共识。专家们一致认为，既往屈光性角膜手术是一种相对禁忌症，取决于上述角膜HOA。在既往接受角膜屈光手术的患者中，生物统计学可能不太准确，并应使用适当修改的生物统计学公式。
广泛的共识是，角膜缘干细胞缺乏、角膜上皮和内皮功能障碍、糖尿病视网膜病变和干湿性年龄相关性黄斑变性是老花眼矫正人工晶状体的绝对禁忌证（表 2）。同样，调查还显示，专家们达成了良好的共识，即扩张不良、虹膜缺陷和粘连是相对禁忌症。专家们一致认为，既往葡萄膜炎、斜视或既往斜视手术、视网膜前膜、既往眼部手术、黄斑玻璃膜疣和外周孔源性视网膜变性是禁忌证;但是，在水平（绝对或相对）上没有达成一致意见。
关于预防术后并发症的术前检查，在提出的17项检查中，专家们同意7项（角膜地形图和断层扫描，瞳孔静态，生物统计学和生物统计学公式，视网膜神经纤维层（RNFL）的光学相干断层扫描（OCT）和黄斑评估）（表3）。这项调查的结果表明，为了评估老花眼矫正人工晶状体的适当性，评估角膜、黄斑和视神经以及瞳孔大小非常重要。
关于术中和术后管理，专家们一致认为，角膜切口、使用的眼科粘性外科装置（OVD）类型和囊溢是重要的手术问题，应考虑这些问题，以优化老花眼矫正人工晶状体植入的结果（表5)。同样，有一个完全或几乎完全的共识，即八种拟议的术中并发症代表了继续植入老花眼矫正人工晶状体的相对或绝对禁忌症。关于术后管理，调查显示，专家们对术后时间和用于术后评估的测试的重要性达成了良好的共识（表7和表8），证明适当的术后随访对于识别和管理不满意的患者至关重要。
尽管Delphi方法是一种稳健的程序，并且已广泛用于不同的健康领域，其中包括眼科，但它具有局限性。首先，德尔菲方法不是“基于证据的”。在科学文献或有争议的发现很少的领域，共识或缺乏共识将仅取决于个人经验，这可能会影响方法的可重复性。在专家的选择和所需的样本量方面缺乏明确的指导是Delphi方法的公认局限性。
参考文献
Romano V, Madrid-Costa D, Alfonso JF, Alio J, Allan B, Angunawela R, Auffarth G, Carones F, Khoramnia R, Moore J, Nanavaty MA, Savini G, Pagano L, Romano MR, Virgili G, Fernández-Vega-Cueto L. Recommendation for presbyopia-correcting intraocular lenses: A Delphi consensus statement by the ESASO study group. Am J Ophthalmol. 2023 May 24:S0002-9394(23)00197-6. doi: 10.1016/j.ajo.2023.05.002. Epub ahead of print. PMID: 37236521.