心血管疾病（CVD），主要是缺血性心脏病（IHD）和卒中，是全球人口的主要死因和致残的主要原因。CVD仍然是世界疾病负担的主要原因。对于高收入国家以外的几乎所有国家，CVD负担增长态势持续了数十年之久。尽管对于心血管疾病的内科和外科治疗有了极大的改善，但全人群对心血管疾病的预防仍然滞后。
近期，美国预防心脏病学杂志发表了一篇文章，提出了关于心血管疾病防护的新概念，即“晚期亚临床动脉粥样硬化（advanced subclinical atherosclerosis）”。作者称，虽然动脉粥样硬化性心血管病的现代医疗手段已明显改善，但由于传统的动脉粥样硬化性心血管病风险评估存有缺陷，仍有可能高估或低估某些心血管疾病患者群体的风险。
什么是晚期亚临床动脉粥样硬化
对于“晚期亚临床动脉粥样硬化”，作者的观点如下：传统上指南将患者分为动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险管理的一级预防和二级预防。然而，现代对动脉粥样硬化生物学进展的理解与这种二元方法是不一致的。因此，需要一种新的方法来显示动脉粥样硬化和ASCVD风险作为一个连续体，为临床医生提供一个更好地匹配风险和治疗强度的框架。
作者提出了使用非侵入性成像技术(冠状动脉钙化[CAC]评分和冠状动脉计算机断层血管成像[CCTA])可以细化仅由传统算法定义的风险类别。通过冠状动脉钙化(CAC)评分显示，一级预防中的某些个体与二级预防中的某些亚组具有相同或更高的ASCVD风险，这些个体也就是作者提出的新“晚期亚临床动脉粥样硬化”群体，他们是作为一个新的和独特的临床群体，位于传统的一级和二级预防群体之间。
斑块负荷是事件风险的标志
越来越多的证据表明，心血管疾病风险的增加早在急性缺血事件发生之前就已经存在，甚至在传统的危险因素被检测到之前并不罕见。为此，作者制作了一张图，形象地展示了人一生中动脉粥样硬化性心血管风险连续谱（如下）：
此外，作者还提到，斑块负荷是事件风险的标志。一项对2万余人进行的研究显示，有65%的心血管事件发生在并无冠脉狭窄的患者中。而且不论是否存在冠脉狭窄，只要动脉粥样硬化负担越重，心血管事件风险就越高。如上图所示，在晚期亚临床动脉粥样硬化阶段，超过50%的患者发生缺血事件时没有狭窄但存在较高的斑块负荷。
在生命早期（甚至儿童期），多种危险因素的组合可影响血管内皮，造成一种毒性环境。这促进了动脉粥样硬化的发生和进展。随着动脉粥样硬化进展，斑块中的脂质和钙沉积增加，此后，斑块破裂、糜烂或进展性斑块狭窄可能会导致缺血事件的发生。因此，可用斑块负荷作为评估疾病风险的基础。
作者提到，大多数缺血事件并不是发生在严重狭窄患者，斑块总负荷是评估缺血事件风险的最佳指标，而单个靶病变或狭窄并不是。因此，研究者指出，对于动脉粥样硬化负担较高的人，无论是否存在冠病狭窄，均应积极预防心血管事件。
识别并重视晚期亚临床动脉粥样硬化群体风险管理
为了有效地控制心血管疾病的增加，越来越需要识别这一中间群体的晚期亚临床动脉粥样硬化患者，并对他们的情况进行适当的管理。
在一级预防阶段，有机会通过饮食和生活方式调节或有针对性地控制危险因素（高血压、高血脂、高血糖）来逆转其中的某些过程。但对于血压、LDL-C、糖化血红蛋白尚未达到最佳水平的晚期亚临床动脉粥样硬化人群，作者强烈建议重新努力调节生活方式、积极降低相关危险因素，同时考虑给予小剂量阿司匹林和（或）心脏代谢新兴疗法进行治疗。
为了更好地识别亚临床动脉粥样硬化患者并提供适当的治疗，作者建议可以实施两项重要的改变。第一个涉及提高识别病人的效率，第二个涉及激励医生和病人对风险因素进行最适当的管理，并在传统的初级/初级和二级预防的二元框架之外使用预防性药物。
明确区分一级预防人群和晚期亚临床动脉粥样硬化人群可能有助于推动后者参与生活方式调节，从而防止其进展为更高风险的人群。
参考资料：
1.Advanced subclinical atherosclerosis: A novel category within the cardiovascular risk continuum with distinct treatment implications
2. 张旻，赵延延，田少芳，等. 中国急性心肌梗死患者发病前动脉粥样硬化性心血管疾病危险分层分析. 中国循环杂志, 2021, 36: 852-857. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2021.09.004.
3.J Am Coll Cardiol：全球心血管疾病和危险因素负担1990-2019（北医三院心内科团队）